מושגי יסוד בביטוחי הסיעוד
מבחן ADL, תקופת תגמול סיעודי, תקופת המתנה ועוד - עולם הביטוח הסיעודי מכיל מושגים רבים שיכולים לעתים לבלבל. בכתבה הבאה תמצאו הסברים למושגי היסוד בתחום הביטוח הסיעודי, כדי שתוכלו להבין טוב יותר את תנאי הפוליסה שברשותכם או שאליה אתם מעוניינים להצטרף.
מצב סיעודי
הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מהביטוח הסיעודי ניתנת למבוטחים שנמצאים במצב סיעודי. על-פי תנאי הפוליסה, מצב סיעודי מוגדר כאחד משני המצבים הבאים:
1. תשישות נפש – פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולת האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן, באופן הדורש השגחה במרבית שעות היממה. תשישות נפש היא מצב בריאותי ותפקודי, שנקבע על-פי רופא מומחה בתחום. הגורם לה יכול להיות מחלת אלצהיימר, למשל.
2. מוגבלות תפקודית – פגיעה במצב הבריאותי והתפקודי כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, שבגינה לא ניתן לבצע באופן עצמאי חלק מהותי (לפחות 50%) של מספר פעולות יומיומיות, הקבוע בתנאי הפוליסה:
לקום ולשכב
להתלבש ולהתפשט
להתרחץ
לאכול ולשתות
לשלוט על הסוגרים
להתנייד ממקום למקום
מבחן ה-ADL
ADL הינו מבחן הערכת תפקוד / מבחן תלות (Activities of Daily Living), שנועד לבדוק האם אדם מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות. המבחן מסייע בקביעת מצב סיעודי וכולל 6 פעולות המשמשות כקנה מידה להערכת תפקודו של מבוטח:
לקום ולשכב - יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא, לרבות מכיסא גלגלים או ממיטה.
להתלבש ולהתפשט - יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
בפוליסת "סיעודי מושלם" לחברי שירותי בריאות כללית וכאשר מקרה הביטוח אירע מ-01/01/2025 ואילך, יכולתו של המבוטח להתלבש בעצמאות עם בגדים מותאמים ו/או באמצעות היעזרות באביזר בביצוע הפעולה - לא ייחשבו כמצב מזכה.
להתרחץ - יכולתו העצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
בפוליסת "סיעודי מושלם" לחברי שירותי בריאות כללית וכאשר מקרה הביטוח אירע מ-01/01/2025 ואילך, לא תיבחן פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. כמו כן, היעזרות באביזר לצורך ביצוע הפעולה - לא תיחשב כמצב מזכה.
אכילה ושתייה - יכולתו העצמאית של המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי, למעט אכילה בעזרת קשית ולרבות שתייה בעזרת קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו.
שליטה על הסוגרים - יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי-שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בספוגניים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים.
ניידות - יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום, ללא עזרת הזולת. היעזרות בקביים, במקל, בהליכון, בכיסא גלגלים או בכל אביזר אחר, לרבות אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.
אי יכולתו של המבוטח לנוע בלא כיסא גלגלים תיחשב כאי יכולתו לנו באופן עצמאי.
חשוב לדעת, כי הגדרות ה-ADL נבחנות בקרות מקרה הביטוח לראשונה, בהתאם למפורט בתנאי הפוליסה שברשותך באותו המועד.
מבחן ה-ADL מבוצע על-ידי אח / אחות / רופא מטעם חברת הביטוח, אשר מגישים את ממצאיהם לחברה במסגרת הליך התביעה לקבלת גמלת סיעוד.
תקופת המתנה
זוהי התקופה שבה נדרש המבוטח בביטוח סיעודי להמתין עד שיוכל לקבל את תגמולי הביטוח שלו. היא מתחילה ביום שבו אירע המקרה שהביא את המבוטח למצב סיעודי (תאונה, מחלה, ניתוח וכו') ומסתיימת לאחר פרק הזמן שנקבע בפוליסה שברשותך.
תקופת הביטוח
התקופה שבה מעניקה הפוליסה כיסוי ביטוחי. רק במהלך תקופת הביטוח למבוטח יש כיסוי ביטוחי למצב סיעודי ורק אם במהלכה אירע מקרה ביטוח, קיימת לו הזכות לקבל תגמולי ביטוח, בכפוף לתנאי הפוליסה.
תקופת תגמול סיעודי
זהו משך הזמן המקסימלי שבו המבוטח בביטוח הסיעודי זכאי לקבל תגמולי חודשי. תקופה זו מוגדרת בתנאי הפוליסה ולרוב יש באפשרותכם לבחור את משכה במעמד ההצטרפות. כך למשל, ניתן להצטרף לפוליסה עם תקופת תגמול של 3 שנים, 5 שנים או אפילו לכל החיים. ככל שתקופת התשלום ארוכה יותר, כך עלות הפרמיה תהיה גבוהה יותר, אך היא גם תעניק לכם רשת ביטחון כלכלית לזמן רב יותר, במקרה של מצב סיעודי הנמשך שנים רבות.
