שאלות נפוצות - ביטוח סיעודי

יש לי ביטוח סיעוד קבוצתי במסגרת קופת החולים. האם אני רשאי להרחיבו ולרכוש כיסוי נוסף לסיעוד במסגרת קופת החולים?

​לא. אם הנך מבוטח בביטוח הסיעוד הקבוצתי לחברי קופות החולים, לא ניתן להרחיב את הכיסוי הקיים או לרכוש סכום ביטוח נוסף במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת החולים ביטוח זה.

אין לי ביטוח סיעוד קבוצתי במסגרת קופת חולים. האם ניתן להצטרף לביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופת חולים וגם לרכוש ביטוח סיעוד פרטי, ללא הצהרת בריאות חדשה?

כן. ניתן להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת החולים (בהתאם לתנאי ההצטרפות אליו), לצד רכישת ביטוח סיעודי פרטי במסגרת מימוש זכות ההמשכיות המוקנית לך מתוקף ביטוח הסיעוד הקבוצתי שהסתיים.


בנוסף, אם הנך מעל גיל 60 (או גיל זכאות אחר, ככל שייקבע), באפשרותך להצטרף לביטוח הסיעוד הקבוצתי לחברי קופת חולים, ללא בחינה של מצב רפואי וללא הצהרת בריאות, בכפוף לעמידתך בתנאי הזכאות לכך, שפורטו במכתב שנשלח לבני 60 ומעלה בנושא "הודעה על אפשרות להצטרף לביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופת חולים בעקבות תום תקופת ביטוח הסיעוד הקבוצתי שברשותך" (העתק של המכתב נמצא גם באזור האישי באתר הראל).​

יש ברשותי ביטוח סיעוד קבוצתי במסגרת קופת חולים. האם גם הוא מתבטל כעת?

לא. הנחיית רשות שוק ההון אינה חלה על ביטוחי הסיעודי הקבוצתיים לחברי קופות החולים. תקופת הביטוח בביטוחים אלו הינה זו הקבועה בפוליסות אלו. ​

כמה זמן מיום שמסתיים הביטוח הסיעודי הקבוצתי ניתן לרכוש ביטוח סיעוד פרטי ללא הצהרת בריאות חדשה?

עליך להעביר בקשת הצטרפות לא יאוחר מ–60 ימים מיום משלוח ההודעה מהראל על סיום הביטוח הקבוצתי (אלא אם צוינה תקופה ארוכה יותר בתנאי הביטוח הסיעודי הקבוצתי). בחלוף תקופה זו, אם תבקש להצטרף לביטוח סיעודי פרטי (אישי), לא תוכל ליהנות מהתנאים המיוחדים המפורטים במכתב שנשלח אליך ומהצטרפות ברצף ביטוחי וללא בבחינה מחודשת של מצבך הרפואי, ותידרש למלא הצהרת בריאות מלאה ולעבור הליך חיתום רפואי. כמו כן, דמי הביטוח יהיו אלו שיהיו נהוגים בחברה באותה עת.

באיזה אופן ניתן להמשיך להיות מכוסה בביטוח סיעודי, אם לא דרך הביטוח הקבוצתי שהסתיים?

תוכל לבחור באחת האפשרויות הבאות או בשתיהן יחד:

יש לי ביטוח קבוצתי הכולל גם ביטוח בריאות וגם ביטוח סיעודי. האם גם ביטוח הבריאות מסתיים?

​סיום ביטוח הסיעוד הקבוצתי אינו מוביל לסיום ביטוח הבריאות הקבוצתי. תוקפו של ביטוח הבריאות הקבוצתי הנו בהתאם לתקופת הביטוח ולתנאים הקבועים בפוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית.

יש לי ביטוח סיעודי פרטי (אישי). האם גם הוא מסתיים?

​לא. תקופת הביטוח בביטוח פרט (אישי) היא כל חיי המבוטח ובכפוף לתנאי הפוליסה המלאים.

מדוע מסתיים ביטוח הסיעוד הקבוצתי? מדוע לא ניתן לחדשו?

רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון קבעה כי לא ניתן לחדש ביטוח סיעודי קבוצתי במתכונת הנוכחית לאחר ה- 31.12.17. לכן, כל ביטוח סיעודי קבוצתי במתכונת הנוכחית יסתיים עם תום תקופת הביטוח הקבועה בו.

האם ניתן לקבל פיצוי מכמה פוליסות לביטוח סיעודי?

כן. במקרה בו יש ברשותך יותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת עם כיסויים זהים, הכוללות פיצוי כספי עבור המקרה הביטוחי המכוסה בפוליסות – ניתן לקבל פיצוי מכל הפוליסות שברשותך, זאת בכפוף לתנאי הפוליסה המלאים וחריגיה.
לבדיקת הפוליסות והכיסויים שברשותך, פנה לסוכן הביטוח שלך או צור עמנו קשר באמצעות מוקד שירות הלקוחות.

איך מבטלים ביטוח?

לפני ביטול הפוליסה או חלק מהכיסויים שברשותך מומלץ להיוועץ בסוכן הביטוח שלך.


באפשרותך לבטל את פוליסת הביטוח שברשותך או חלק ממנה, באמצעות האתר, באזור המידע האישי, בפקס, בדואר אלקטרוני או בטלפון.


לקבלת מידע והנחיות אודות ביטול פוליסה, אנא בחר את התחום הרלוונטי עבורך מהרשימה הבאה ולהיעזר במדריך לביטול פוליסה:


ביטוח בריאות

ביטוח אלמנטרי

ביטוח חיים

איך אפשר לצפות בדוחות התקופתיים שלי?

באפשרותך לצפות בדוחות השנתיים והרבעוניים שלך בכל עת באזור המידע האישי שלך בהראל.

אילו ביטוחים יש לי בהראל?

באפשרותך לבדוק את רשימת פוליסות הביטוח והתוכניות הפנסיוניות שברשותך באמצעות סוכן הביטוח שלך או באזור המידע אישי שלך בהראל. תוכל גם ליצור עמנו קשר באמצעות מוקד שירות הלקוחות .

ביטלתי את פוליסת הביטוח שלי בהראל ומגיע לי החזר כספי על תשלומי הפרמיה. מה עליי לעשות?

סכום הזיכוי יועבר אליך באמצעות אפליקציית ביט.
עד 30 יום ממועד קבלת הודעה על ביטול הפוליסה.
איך זה עובד? מצאנו כי מגיעים לך החזרי פרמיה - אפליקציית bit תשלח לך מסרון (SMS) המודיע שממתין לך באפליקציה סכום כסף מחברת הראל. אם הורדת בעבר את האפליקציה, עליך להיכנס לקישור המצורף למסרון ולאשר את קבלת הכסף.


אם טרם הורדת את האפליקציה, כניסה לקישור המצורף תעביר אותך לחנות האפליקציות (הורדת האפליקציה אינה כרוכה בתשלום). לאחר ההורדה ניתן יהיה לאשר את קבלת הכסף.


לתשומת לבך,
ניתן להיכנס לקישור ולאשר את קבלת התשלום עד 4 ימים ממועד שליחת המסרון. ללא כניסה לקישור שבמסרון ואישור קבלת התשלום באפליקציה, לא ניתן יהיה להעביר לך את הכסף באמצעות bit והכסף יועבר אליך באמצעי בו שולמה הפרמיה עבור הפוליסה (כרטיס אשראי/העברה בנקאית).

מהם פרטי הסוכן שלי ואיך אוכל למנות סוכן חדש?

​​פרטי סוכן הביטוח בביטוחי הבריאות שלך מפורטים באזור המידע האישי שלך בהראל.


במידה וברצונך למנות סוכן חדש, פנה למוקד שירות הלקוחות של הראל או פעל בהתאם להנחיות באחד מן המדריכים הבאים:

איך מעדכנים פרטים אישיים?

באפשרותך לעדכן את פרטיך האישיים באמצעות האזור האישי.

איך מעדכנים אמצעי תשלום?

​​באפשרותך לשנות את אמצעי התשלום (כרטיס אשראי או הוראת קבע) עבור הפוליסה שרכשת, בהתאם לסוג המוצר הרלוונטי. העדכון מתבצע באזור האישי שלך באתר.

האם המסמכים ששלחתי התקבלו?

כדי לוודא שהמסמכים ששלחת אלינו התקבלו באופן תקין, אפשר להיעזר במערכת סטטוס קבלת מסמכים.

מהי תוספת חיתומית?

תוספת לדמי הביטוח (לפרמיה) הנקבעת על-ידי החברה בעת בחינת תנאי הקבלה לביטוח, בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח, ובהתייחס להשפעת מצבו הרפואי על הסיכון הביטוחי.

מהו מצב רפואי קיים / קודם?

​מצב רפואי קודם הנו מערכת נסיבות רפואיות - מחלה או תאונה, שאובחנו במבוטח לפני מועד ההצטרפות לביטוח ועל פי המפורט בתנאי הפוליסה.

יש לי פוליסת ביטוח סיעודי של דקלה לחברי קופת חולים כללית. למי עליי לפנות בנושאי תביעות / עדכון פרטים / שאלות אחרות?

החל מה- 1.1.2016 כל פעילות הביטוח של דקלה חברה לביטוח בע"מ הועברה להראל חברה לביטוח בע"מ. החל ממועד זה, חברת הראל נושאת בכל ההתחייבויות מכוח תנאי פוליסת הביטוח שברשותך, ושבהן חברת דקלה היתה המבטח עד למועד זה.
זכויותיך וחובותיך בפוליסה נשארו ללא שינוי ולא נפגעו מעצם העברת הפעילות.
בכל שאלה או בקשה בנוגע לפוליסת הביטוח לחברי קופת חולים כללית - סיעודי מושלם פלוס, באפשרותך לפנות להראל חברה לביטוח בדרכים הבאות:

לעדכון פרטי מבוטח - יש לפנות לכללית בטלפון 2700*

מתי וכיצד מבצעים בדיקת הערכה תפקודית למבוטחים בביטוח סיעודי לחברי קופת חולים כללית?

​הערכה תפקודית הינה בדיקת תפקוד המשמשת לצורך קביעת זכאות לגמלת סיעוד.
בדיקה זו בוחנת האם ובאיזו מידה המבוטח יכול לבצע בכוחות עצמו פעולות תפקודיות יומיומיות, לפי רשימה סגורה הקבועה בפוליסה.
בסוף הבדיקה בוחנים האם ישנן 3 או 4 פעולות (בפוליסות ביטוח סיעודי לחברי קופת חולים כללית שלפני יולי 2010 יש הבחנה בין 3 או 4 פעולות), המוגדרות במסגרת מבחן ה-ADL, שהמבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו.
הזכאות לגמלת הסיעוד נבדקת לפי תנאי הפוליסה אליה שייך המבוטח.

מהי תשישות נפש וכיצד בודקים אותה עבור מבוטחי ביטוח סיעוד לחברי קופת חולים כללית?

זהו מצב מזכה נוסף הקבוע בפוליסה לקבלת גמלת סיעוד, הנקבע על-ידי רופא מומחה בתחום.
תשישות נפש מוגדרת בפוליסה כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וכירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתבונה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח הארוך או הקצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, על-פי קביעת רופא מומחה בתחום, ושסיבתם במצב בריאותי כמו אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.


כדי לבחון תשישות נפש משתמשים לרוב במבחן מיני מנטל (Mini Mental State Examination). זהו המבחן הנפוץ ביותר, שבו שאלון הכולל התייחסות למספר תחומים קוגניטיביים: תפיסת זמן, תפיסת מקום, זיכרון, ריכוז, שליפת פרטי מידע מהזיכרון, כישורי שפה, חזרה על משפטים והבנת הוראות מורכבות


* הבחינה היא לא רק על בסיס מיני מנטל.
למבוטח עם ירידה קוגניטיבית תתבצע הערכה תפקודית בנוכחותו של בן משפחה, או אדם אחר המכיר אותו היכרות יומיומית.
חשוב לשים לב כי הגדרת תשישות נפש הינה בהתאם לתוקף הפוליסה בה קרה מקרה הביטוח לראשונה.

מהי תקופת האכשרה בפוליסת הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית ומדוע היא נחוצה?

​זוהי תקופה בה המבוטח משלם את הפרמיה, אך הוא אינו זכאי לכיסוי ביטוחי בקרות אירוע מזכה שיקרה בתקופה זו.
מטרת הדרישה לתקופת אכשרה היא למנוע מצב בו יתרחש אירוע ביטוחי בימיה הראשונים של הפוליסה, הקשור בסיכון ביטוחי הידוע למבוטח אך לא ידוע לחברת הביטוח בעת רכישת הפוליסה.
* שים לב, תקופת אכשרה קיימת בפוליסות הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים כללית שלפני יולי 2010.

תוך כמה זמן מקבלים החלטה בתביעה?

​זמני הטיפול בתביעה הוגדרו על-ידי המפקחת על הביטוח ומפורטים במסמך כללים לבירור וליישוב תביעות ולטיפול בפניות הציבור.

איך מחשבים את סכום גמלת הסיעוד בפוליסת סיעודי מושלם פלוס לחברי קופת חולים כללית?

חישוב סכום גמלת הסיעוד מתבצע לפי תנאי הפוליסה שהייתה נכונה בעת קרות מקרה הביטוח.
את גובה הגמלה מחשבים ע"פ 2 פרמטרים:

לדוגמה: בפוליסה של מהדורת 01/24 ניתן למצוא התייחסות לכך בפרק 4, עמוד 11, כאשר הסכומים המוצגים בטבלה שבסעיף 4.1 צמודים למדד שפורסם ב- 15.12.2023 ועל כן מוסיפים להם הפרשי מדד בהתאם לקיים בראשון לחודש בו מבוצע התשלום על-ידי המבטח.

גיל הצטרפות לראשונה​ עד 49 - תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 5,000 ₪, במוסד (שיפוי) ₪10,000.
גיל ההצטרפות 50 עד 59 - תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 4,100 ₪ ובמוסד 6,500 ₪.
גיל ההצטרפות 60 ומעלה - תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי) 3200 ₪ ובמוסד (שיפוי) 4,500 ₪.

*סכומי התגמול צמודים למדד, כאשר מדד הבסיס הוא זה שפורסם ב- 15.12.2023.
*לעניין סכום תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי) - סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי לא יעלה על שיעור של 80% מהסכם שהמבוטח שילם בפועל במוסד.
הסכומים המוצגים הינם להמחשה בלבד, גובה הזכאות תיבחן בהתאם לתנאי הפוליסה הקובעים במועד כניסת המבוטח למצב סעודי.

האם חייבים למלא טופס תביעה לשם קבלת גמלת ביטוח סיעודי? האם המסמכים הרפואיים לא מספקים?

מומלץ.


מטרתו של טופס התביעה היא להצהיר על כוונתך להגיש תביעת תגמולים בביטוח סיעודי. בטופס ישנם פרטים חשובים שרק אתה יכול לציין, לרבות הצהרה על מצבך הסיעודי והבריאותי, הצהרה על מחלות רקע ועבר, ציון פרטי איש קשר במקרה הצורך, ציון פרטי חשבון בנק אליו תועבר גמלת הסיעוד במידה ותימצא זכאי, וטופס לוויתור סודיות רפואית כדי שנוכל לפעול בשמך מול גורמים שונים לבדיקת זכאותך.
ללא מילוי טופס תביעה ייתכנו מקרים של אי-הבנה שיגרמו לעיכובים בטיפול בתביעה. לכן חשוב למלא את טופס התביעה בדקדוק ובפרטנות. במידה ויש לך מסמכים רפואיים המאשרים זכאות למצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה, הרי שזה יכול לקצר את זמן הטיפול בתביעה.

מהו שחרור מפרמיה?

רק במידה וקיים כיסוי זה בפוליסה, משמעותו שהמבוטח יהיה משוחרר מתשלום דמי הביטוח החודשיים (הפרמיה) בגין ביטוח זה במשך תקופת קבלת התגמול הסיעודי מחברת הביטוח.

מה לעשות כאשר מבוטח בביטוח סיעודי נפטר?

צר לנו על מות יקירכם ואנו מחזקים את ידי האבלים.
כאשר מבוטח נפטר במהלך התקופה בה היה זכאי לקבלת גמלת סיעוד מהחברה המבטחת, תיפסק זכאותו לגמלת סיעוד מיום מותו, ותסתיים אחריות החברה על-פי הפוליסה. נבקש להודיע לחברת הביטוח אודות פטירתו של המבוטח.
בפוליסות סיעוד שנמכרו על-ידי אליהו חברה לביטוח בע"מ מסוג "לחיות בכבוד" וכן בפוליסות סיעוד קבוצתיות של הסתדרות רופאי ישראל וסיעוד-פרסונל לעובדים ולגמלאים, ייתכן שישנה זכאות לתשלום סכום חד-פעמי נוסף למוטבי המבוטח או יורשיו, מעבר לתגמולי הביטוח ששולמו למבוטח, בכפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה. לצורך כך, יש להודיע לחברת הביטוח על פטירתו של המבוטח.


חשוב לציין, כי במידה ושולמו תגמולי ביטוח לאחר פטירת המבוטח- נדרש להשיבם לחברה, אנו נעדכן על כך.

אם יש לי ביטוח סיעודי במקום אחר, האם אני יכול לקבל כפל פיצוי?

כן. ככל שרכשת כיסויים סיעודיים כך ניתן לקבל כפל פיצוי.
יודגש כי החזרים לתשלומים שבוצעו בפועל יהיו לפי תנאי הפוליסה ועד לתקרת ההוצאה בפועל ולא יותר, בכפוף להצגת קבלות מקוריות.

איך ניתן לעדכן פרטים אישיים בפוליסת ביטוח הסיעוד לחברי קופת חולים כללית?

​ניתן לפנות לקופת חולים כללית בטלפון 2700* או למזכירות סניף קופת החולים שלך.

מהו "מועד מקרה הביטוח" בפוליסת ביטוח הסיעוד וכיצד הוא נקבע?

​זהו מועד המקרה שבעקבותיו נכנס המבוטח לראשונה למצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה.
חישוב גמלת הסיעוד יחל ממועד מקרה הביטוח ובקיזוז ימי ההמתנה הקבועים בפוליסה, ובתנאי שבמועד זה המבוטח עדיין יימצא במצב מזכה.

מהי תקופת ההמתנה לקבלת גמלת סיעוד בפוליסה לחברי קופת חולים כללית?

כיום, משך תקופת ההמתנה בפוליסת סיעוד מושלם לחברי קופת החולים כללית הינה – 60 ימי המתנה.
תקופת המתנה הינה תקופה המתחילה במועד בו אירע מקרה הביטוח המכוסה ומסתיימת לאחר מספר הימים הקבוע בפוליסה, ובתנאי שבמהלך תקופה זו נמצא המבוטח באופן רצוף במצב מזכה כהגדרתו. במהלך תקופת ההמתנה, המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח.
תקופת ההמתנה תיקבע בהתאם לתנאי הפוליסה שהייתה תקפה בעת מועד האירוע בו נכנס המבוטח למצב סיעודי לראשונה.

מיהו איש הקשר בתביעת סיעוד?

איש הקשר הוא גורם (אחד או יותר) שאותו קובעים בעת הגשת התביעה.
חשוב לציין כי איש קשר אינו מיופה כוח או אפוטרופוס מבחינה משפטית. הוא משמש אך ורק ככתובת נוספת ליצירת קשר עם המבוטח.
מבוטח המעוניין שאיש הקשר ישמש כמיופה כוח, יעביר ייפוי כוח חתום או צו מינוי אפוטרופוס על-ידי בית המשפט.

מדוע חשוב לחתום על טופס וס"ר (ויתור סודיות רפואית) בעת הגשת תביעה בפוליסת ביטוח סיעוד?

חתימה על טופס וס"ר מאפשרת לנו לפעול בשבילך.
במהלך הטיפול בתביעת סיעוד ובמידה ועלינו לקבל מסמכים נוספים לבירור הזכאות למצב סיעודי, אנחנו פונים בשמך ובאישורך לגורמים כגון המוסד לביטוח לאומי ,קופת החולים, עובדים סוציאליים ועוד, ומבקשים מסמכים הרלוונטיים לתביעה.
ללא אישורך בצורת חתימה מאומתת על טופס וס"ר, יתארך הטיפול בתביעה ותתבקש להמציא את המסמכים הרלוונטיים בעצמך.

לאן יש לשלוח את טופס התביעה בפוליסת ביטוח הסיעוד לחברי קופת חולים כללית?

מומלץ להגיש את התביעה באמצעות לחיצה על הקישור הזה


אך אם בכל זאת בחרת למלא ידנית את טופס התביעה, ניתן לשלוח אותו אלינו באחת הדרכים הבאות:

באפשרותך לוודא את הגעת הטפסים והמסמכים ששלחת בדואר אלקטרוני, בפקס או במסרון באמצעות המענה הממוחשב, העומד לרשותך 24 שעות ביממה בטלפון:1-700-702-870. השירות ניתן 24 שעות לאחר שליחת הטופס.


למידע נוסף, עיין במדריך הגשת תביעה בפוליסת ביטוח הסיעוד הקבוצתית לחברי קופת חולים כללית.

איפה ניתן למצוא את התנאים המלאים של פוליסת ביטוח סיעודי מושלם פלוס לחברי קופת חולים כללית?

את תנאי הפוליסה המלאים ניתן למצוא כאן.

מהו מבחן ה- ADL?

​​​ADL הינו מבחן הערכת תפקוד / מבחן תלות (Activities of Daily Living), שנועד לבדוק האם אדם מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות. המבחן מסייע בקביעת מצב סיעודי וכולל 6 פעולות המשמשות כקנה מידה להערכת תפקודו של מבוטח:

חשוב לדעת, כי הגדרות ה-ADL נבחנות בקרות מקרה הביטוח לראשונה, בהתאם למפורט בתנאי הפוליסה שברשותך באותו המועד.

איך ניתן להגיש תביעת ביטוח סיעוד?
מהו ערך מסולק?

​זכאות לתגמול סיעודי מופחת, הנשמרת למבוטח לאחר הפסקת תשלום הפרמיה.

חסר מידע על חלק מהפוליסות שלי במסמכי הדיווח השנתי ששלחתם לי. מה עליי לעשות?

הדיווחים השנתיים נשלחים במהלך החודשים מרץ ואפריל. במידה ובדיווח השנתי שקיבלת חסר מידע על פוליסות מסוימות שברשותך, ייתכן ומידע זה יישלח אליך במסגרת דיווח נוסף. אנו ממליצים לך להמתין עד תחילת מאי לפני פנייתך למוקד שירות הלקוחות של הראל.​

יש לי פוליסת ביטוח של דקלה. למי עליי לפנות בנושאי תביעות / עדכון פרטים / שאלות אחרות?

​החל מה- 1.1.2016 כל פעילות הביטוח של דקלה חברה לביטוח בע"מ הועברה להראל חברה לביטוח בע"מ. לכן החל ממועד זה הינך מבוטח של חברת הראל לכל דבר ועניין.
למידע או בכל שאלה או בקשה בנוגע לפוליסת הביטוח שברשותך ניתן לפנות לאזור המידע האישי או למוקדי השירות של הראל.