​פוליסת ביטוח הבריאות לחברי התנועה הקיבוצית ולבני משפחותיהם - מגן בריאות מורחב לקיבוץ, נבנתה במיוחד עבורך ועבור בני משפחתך, והינה מהמתקדמות בשוק ביטוחי הבריאות בישראל.
לא חלו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי ובגובה דמי הביטוח.
פוליסה זו ניתנת בתנאים נוחים, ללא צורך בהצהרת בריאות, וכוללת בין היתר את הכיסויים הבאים:

  • השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל
  • תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
  • הסעה הכרחית באמבולנס
  • חוות דעת שנייה על-ידי רופא מומחה
  • שירותים רפואיים נוספים
  • ​למי מיועדת הפוליסה?

     הפוליסה מיועדת לחבר, בן בגיר של חבר, בן/בת זוג של חבר וילדיהם הקטינים וכן אלמן/ה של חבר ותושבים בקיבוץ וילדיהם הקטינים, הורים של חברים המתגוררים בקיבוץ לרבות נכדים.

    עיקרי הפוליסה

    הפוליסה כוללת, בין היתר, את הכיסויים הבאים:

    רובד בסיסי

    • השתלות בחו"ל וטיפולים/ ניתוחים מיוחדים בחו"ל
    • תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
    • שירותים רפואיים נוספים

    רובד מורחב א'

    • כיסוי ביטוחי משלים לשב"ן לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח
    • הרחבה לכיסוי מלא לניתוחים – כרוך בתשלום פרמיה נוספת
    • ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ
    • כיסוי לניתוחים בחו"ל
    • שירותים אמבולטוריים

    רובד מורחב ב'

    • כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל
    • כיסוי אמבולטורי מורחב

    כיצד מצטרפים?

    • הצטרפות כל קיבוץ לפוליסה הינה על בסיס וולונטרי ולאחר חתימה על טופס "אישור קיבוץ". כל קיבוץ יצרף את כל חבריו באמצעות רשימה שתועבר לחברת הביטוח.
    • מבוטחים קיימים שהיו מבוטחים במסגרת הביטוח הקודם יצורפו לפוליסה זו באופן אוטומטי, ברצף ביטוחי מלא, ללא צורך במילוי הצהרה בריאות או בתקופת אכשרה.

    לפרטים נוספים על אופן ההצטרפות לפוליסה.

  • ​רובד בסיס

    השתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל

     כיסוי זה כולל את הטיפולים הרפואיים הבאים:

    1. השתלת איבר שלם או חלק מאיבר, כגון: מח עצם, אונת ריאה, לב, כליה, לבלב, מעי, רחם, שחלות, כבד, אונת כבד וכל שילוב ביניהם או של חלקיהן. הכיסוי כולל שיפוי מלא עבור השתלה שבוצעה בתיאום עם החברה, ושיפוי עד תקרה של 5,000,000 ₪ להשתלה שלא בוצעה בתיאום עם החברה.
    עבור השתלה שבוצעה ללא תיאום עם החברה עקב אי יכולתה לארגן את ביצוע ההשתלה תקרת הכיסוי היא 350,000 ₪ .
    כמו כן, כיסוי זה כולל גמלה חודשית בסך 6,000 ₪ לשמך 24 חודשים ובמקרים של השתלת מח עצם/תאי אב עצמית גמלה בסך 5,000 ₪ למשך 12 חודשים.

    2. כל ניתוח וטיפול אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל מסיבה כלשהי, או שאין ניסיון מספיק בביצועו ואין לו טיפול חלופי הדרוש להצלת חיי המבוטח כולל הצלה של לפחות 75% מכושר השמיעה והראייה. הכיסוי כולל שיפוי עד לתקרה של 1,000,000 ₪.

    3. כל ניתוח הניתן לביצוע בישראל, אך נדרש לביצוע בחו"ל מאחר וקיימת סכנה לחיי המבוטח, או שמטרתו מניעת נכות צמיתה מעל 75%, ובלבד שהינו לצרכים רפואיים, מבוצע במוסדות רפואיים מוכרים ואינו לצרכים קוסמטיים או ניסיוני. הכיסוי כולל את כל השירותים הקשורים באשפוז והשירותים הרפואיים הנלווים: שכר מנתח, הרדמה, חדר ניתוח, אחות פרטית ובדיקה פתולוגית, ובמסגרתו יינתן שיפוי בגובה העלות בפועל ועד לתקרה של 200% מעלות הניתוח בארץ.

    תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות

    במסגרת כיסוי זה תוכל לקבל שיפוי עבור תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, התרופות הכלולות בסל אך אינן מוגדרות על פי התוויה הרפואית הקבועה בסל לטיפול במצב הרפואי הנדון וכן תרופות המוגדרות כ – off label . סכום הביטוח המרבי אותו תשלם חברת הביטוח מעל ההשתתפות העצמית הנו 2,000,000 ₪, בגין תקופת ביטוח מתחדשת בת כל 36 חודשים כל אחת.
    כמו כן, החברה תעניק שיפוי עלות השירות/ הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה, לרבות הזרקה או מתן עירוי, בסכום שלא יעלה על 200  ₪ לכל טיפול.

    שירותים רפואיים נוספים

    1. הסעה הכרחית באמבולנס
    במסגרת כיסוי זה תוכל לקבל החזר בגובה תעריף מד"א בגין העברה של החולה מבית חולים אחד למשנהו, לצורך ביצוע ניתוח או לאחריו, באמצעות אמבולנס ציבורי או פרטי.
    2. חוות דעת שנייה ע"י רופא
    במסגרת כיסוי זה תוכל לקבל שיפוי בגובה של 85% מההוצאות שהוצאת בפועל להתייעצות עם רופא מומחה מחו"ל לצורך קביעת סוג הטיפול המומלץ למצבך הרפואי בנוסף, הכיסוי כולל שיפוי בגובה 85% מההוצאות בפועל עבור חוות דעת רפואית נוספת בישראל או בחו"ל על-ידי רופא מומחה, ועד לתקרה של 10,000 ₪.
    3. טיפולים ו/או אביזרים רפואיים
    במסגרת הטיפולים נכללים: טיפול בתא לחץ, טיפולי הידרותרפיה, ריפוי בעיסוק, חיתולים ומכנסונים למבוגרים, השכרת ציוד טווח ארוך, דמיון מודרך, ביו-פידבק ודיקור סיני
    4. בדיקות לחולי סרטן
    הכוללות: בדיקת M.R.I., בדיקות אונקולוגיות גנומיות וגנטיות, גרידה/ הפלה במקרה של פטירת העובר.

    רובד מורחב א'

    כיסוי ביטוחי משלים לשב"ן לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח

    הכיסוי הביטוחי מקנה שיפוי מלא (החזר עלות), לאחר מיצוי הזכאות בשב"ן, בגין הוצאות רפואיות הקשורות במקרים אלה:
    1. שלוש התייעצויות עקב ניתוח או טיפול מחליף ניתוח ועד לסך של 1,500 ₪ אצל ספק שירות שלא בהסדר בכל שנת ביטוח, גם אם בסופו של דבר לא בוצע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שההתייעצות נערכה לגביו.
    2. שכר מנתח.
    3. ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו.
    4. טיפול מחליף ניתוח - וזאת עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל. מבלי שישלול זכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.
    התשלומים בסעיפים ב' ו-ג' לעיל יבוצעו לנותני השירות שבהסדר ניתוח בלבד ולא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, אף אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר כאמור.
    במקרים בהם אין השב"ן מכסה מקרה ביטוח לחבר קיבוץ בלבד, בשל נסיבות מסוימות הנוגעות לחבר קיבוץ מסוים (כגון פיגור בתשלום דמי החברות לשב"ן או הפסקת החברות בשב"ן או מכל סיבה אחרת) יהיה חבר הקיבוץ זכאי לכיסוי על פי האמור בפוליסה, ויראו אותו כמי שחברותו בשב"ן לא הופסקה והוא יכוסה (כתשלום לנותני שירות שבהסדר כאמור לעיל) לאחר ניכוי השתתפות עצמית בסך 4,000 ₪ למקרה ביטוח. ובכפוף לכך שיש למבטח עם הרופא ו/או המוסד הרפואי הסדר ניתוח או הסדר התייעצות, לפי העניין.
    הרחבה לכיסוי מלא לניתוחים – כניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ (כרוך בתשלום פרמיה נוספת)
    המבוטח יהיה זכאי לכיסוי בגין המקרים הבאים:

    • שלוש התייעצויות בכל שנת ביטוח  בגין ניתוח או טיפול מחליף ניתוח ועד לסך של 1500 ש"ח להתייעצות אצל רופא שלא בהסדר, גם אם בסופו של דבר לא בוצע ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שההתייעצות נערכה לגביו.
    • שכר מנתח.
    • ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית, כולל כל ההוצאות הרפואיות הנדרשות לשם ביצוע הניתוח ולאשפוז הנלווה לביצועו.
    • טיפול מחליף ניתוח - עד לתקרת עלות הניתוח המוחלף בישראל. מבלי שישלול זכאות לניתוח אם לאחר הטיפול החלופי יזדקק המבוטח לטיפול נוסף.
      התשלומים בסעיפים ב' ו-ג' לעיל יבוצעו לנותני השירות שבהסדר ניתוח בלבד ולא ישולם למבוטח החזר בגין הוצאות שהוציא, אף אם שולמו על ידיו לנותני שירות שבהסדר.

    ניתוחים בחו"ל

    השתתפות במימון הוצאות רפואיות בגין ניתוחים בבית חולים פרטי מחוץ לגבולות המדינה. בכפוף לאישור מראש של המבטח, ולכך שההתקשרות  עם נותני השירות הרפואי ותאום הניתוח  יעשו ישירות ע"י החברה – כיסוי מלא.
    ללא תאום עם חברת הביטוח – 150% מעלות הניתוח בארץ.

    שירותים אמבולטוריים

    במסגרת כיסוי זה תוכל לקבל שיפוי או תשלום ישירות לנותן השירות עבור מגוון שירותים רפואיים, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט בפוליסה:

    • בדיקות ושירותים להריון
    • בדיקות לסיקור גנטי להורה/ים לפני הריון
    • התייעצות עם רופא מומחה ללא קשר לניתוח
    • פיצוי לאחר אשפוז שלא כתוצאה מניתוח
    • בדיקות ושירותים להריון
    • טיפולי פריון לרבות הפריה חוץ גופית בארץ ובחו"ל
    • אח/ות פרטי/ת
    • עזרה ראשונה לכאבי שיניים

    רובד מורחב ב'

    כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל

    טיפול רפואי שאיננו ניתוח, המבוצע כתחליף לניתוח רפואי ומבוצע בחו"ל.
    כיסוי מלא ועד לתקרת העלות לחברה. בכפוף לאישור מראש של המבטח, ולכך שההתקשרות עם נותני השירות הרפואי ותאום הניתוח  יעשו ישירות ע"י החברה – כיסוי מלא.
    ללא תאום עם חברת הביטוח – 150% מעלות בטיפול המחליף הניתוח בארץ.

    כיסוי אמבולטורי מורחב

    • במסגרת כיסוי זה תוכל לקבל שיפוי או תשלום ישירות לנותן השירות עבור מגוון שירותים רפואיים, בכפוף לתשלום השתתפות עצמית כמפורט בפוליסה:
    • בדיקות רפואיות אבחנתיות
    • כיסוי לחוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית
    • חוות דעת שנייה לפענוח של בדיקות הדמיה
    • טיפולים אונקולוגיים
    • בדיקות פתולוגיות ו/או גנטיות
    • טיפול בפצעים פתוחים וזיהומים
    • שירותי רפואה קרדיולוגיים
    • שהייה במוסד להחלמה לאחר ניתוח גדול
    • טיפול בדום נשימה והפרעות נשימה בשינה
    • שיקום הדיבור ו/או הראיה או ריפוי בעיסוק לחבר קיבוץ לאחר אירוע מוחי
    • אביזרים רפואיים
    • חדר מלח
    • שיקום הליכה ויציבה
    • הזרקת חומרי סיכוך למפרקים
    • טיפול בגלי הלם לריסוק הסתיידויות המפרקים וברקמות הרכות
    • התפתחות הילד
    • רפואה משלימה
    • רפואה מונעת
    • הריון ולידה
  • ​בהתאם להסכם עם בעל הפוליסה, תקופת ההסכם תוארך עד ליום 30.04.2018.

    לא חלו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי ובגובה דמי הביטוח.

כלים נוספים