הגשת תביעה בפוליסת ביטוח הבריאות הקבוצתית ולעובדי ולגמלאי תעש מערכות ולבני משפחותיהם

• ​עם היוודע הצורך בניתוח, בהשתלה או בטיפול מיוחד בארץ או בחו"ל, עליך ליצור קשר מיד עם מוקד שירות הלקוחות הייעודי לעובדי התעשייה הצבאית. אנשי מחלקת התביעות יסייעו לך בקבלת התייעצות לפני ניתוח וביצירת קשר עם הרופא המנתח במידת הצורך.
• במקרה של ניתוח או טיפול דחוף, עליך להודיע לבית החולים ולמנתח כי הנך מבוטח בביטוח רפואי בהראל. בהזדמנות הראשונה הודע למוקד תעש על הניתוח והעבר את כל המידע הרפואי, בצירוף הקבלות המקוריות על התשלומים ששילמת.

• ​מוקד תעש יסייע לך במילוי טופסי התביעה, בתרגום המונחים הרפואיים ובכל הליך פרוצדורלי נדרש.
• לאחר קבלת הטפסים ומסמכי התביעה הנדרשים, מוקד תעש ישלח לך אישור על קבלתם בדואר, בפקס או במייל.
• מוקד תעש יבחן את החומר הרפואי על-פי הנחיות חברת הביטוח ותנאי הפוליסה, לא יאוחר מ- 48 שעות ממועד קבלת מסמכי התביעה.
• אם יידרש ניהול תביעה משולב עם קופת החולים בה הנך חבר, או הביטוח המשלים או חברת הביטוח שלך, מוקד תעש יפעל מול הגורם המבטח הנוסף על-מנת לטפל בתביעה במשותף.
• לצורך ניהול התביעה המשותף יהיה עליך לחתום על ייפוי כוח לטובת מוקד תעש, המסמיך אותו לפעול בשמך מול כל מבטח נוסף. במידת הצורך, תוכל להיפגש עם נציג מוקד תעש במשרדי החברה המבטחת לקבלת הסבר על ייפוי הכוח וסיוע במילוי הטופס.
• בזמן תביעה בגין ניתוח בארץ, יצרף המוקד למסמכי התביעה גם את הנוסחה לפיה חושב הפיצוי - במקרה של פיצוי, או את האופן בו חושב סכום ההחזר - במקרה של שיפוי.
• עם סיום הליך בחינת הזכאות והתיאומים לגבי החזר התשלום מול המבטח הנוסף ו/או קופת החולים, ובמידה ותימצא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח, מוקד תעש ישלח לך המחאה. חברת הביטוח ומוקד תעש מתחייבים כי תשלום התביעה ייעשה תוך תקופה שלא תעלה על 7 ימים ממועד סיום הליך בדיקת הזכאות, כאמור לעיל. במידה והתשלום לא יבוצע תוך 7 ימים, תאושר ותשולם התביעה באופן מלא על-ידי החברה המבטחת, לרבות את החלק של קופת החולים. המבוטח יחתום על ייפוי כוח לטובת החברה המבטחת מול השב"ן.
• לגבי שליחת כתב התחייבות לקבלת טיפול רפואי - עם סיום הליך בחינת הזכאות והתיאומים לגבי החזר התשלום מול המבטח הנוסף ו/או קופת החולים, במידה ותימצא זכאי לקבלת הטיפול, מוקד תעש ישלח לך או לספק השירות טופס התחייבות. החברה המבטחת מתחייבת כי כתב ההתחייבות שלה יכלול את כל הזכאויות הרלוונטיות למקרה הנדון, על-פי תנאי הפוליסה. חברת הביטוח מתחייבת לשלוח התחייבות כספית לתשלום תגמולי הביטוח על-פי דרישת ספק השירות, לא יאוחר מ- 5 ימי עבודה מקבלת דרישת ספק השירות ו/או המבוטח, והמצאת כל המסמכים הנדרשים, למעט במקרים דחופים, בהם תישלח ההתחייבות הכספית מידע, על-פי דרישת ספק השירות. במקרים בהם ספק השירות אינו מכיר בכתב ההתחייבות האמור, יהיה המבוטח זכאי לקבל מהמבטח כיסוי כספי כנדרש על-ידי ספק השירות, לרבות העברה כספית ישירה לספק השירות.
• במידה ולא תימצא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח, מוקד תעש ישלח לך מכתב סירוב מנומק, המסביר מדוע לא נענתה בקשתך לתשלום תגמולי הביטוח. במידת הצורך, תוכל להיפגש עם נציג מוקד תעש במשרדי החברה המבטחת לקבלת הסבר על סיבת הדחייה.

​למידע נוסף, תוכל לעיין במדריכים ייעודיים להגשת תביעות בפוליסות ביטוח בריאות.