>

​​​​​כמבוטח באחת מפוליסות ביטוח הבריאות הקבוצתיות לעובדי / לגמלאי קופת חולים כללית, באפשרותך ובאפשרות בני משפחתך לקבל פיצוי כספי או החזר כספי בגין מצבים רפואיים הכלולים בפוליסת הביטוח שברשותך - מושלם לעובד. לנוחיותך, ריכזנו עבורך מידע חיוני להגשת תביעה ולמימוש זכויותיך בפוליסה.​

היום מגישים תביעת בריאות בקלות וללא צורך בהדפסת טפסים
להגשת תביעה

​בהיוודע לך על צורך רפואי כלשהו המכוסה על-פי פוליסת ביטוח הבריאות, עליך להודיע על כך לאגודה השיתופית לעזרה ולחיסכון של עובדי קופת חולים בע"מ:

מלכי ישראל 8, ת.ד. 16175 תל אביב, 6116101
03-6061115
03-6061119

לחלופין, באפשרותך לפנות ישירות לדקלה חברה לביטוח:

מגדלי בסר 2, רח' בן-גוריון 1, ת.ד. 888 בני ברק, 5110802
03-6145555
03-7348680

לשם הגשת התביעה יהיה עליך להמציא לחברת הביטוח מסמכים רפואיים.

  • ​בקרות מקרה הביטוח, עליך או על אחד ממוטביך להודיע על כך לחברת הביטוח.
  • תביעה לתשלום תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה תוגש בכתב.
  • במסגרת התביעה, עליך או על אחד ממוטביך, לפי העניין, למסור לחברת הביטוח תוך זמן סביר לאחר שנדרש/ת לכך את המידע והמסמכים הדרושים לה לבירור חבותה והיקפה, ואם אינם ברשותך, עליך לעזור לה להשיגם, ככל שביכולתך.
  • מיד לאחר קבלת הודעתך / הודעת המוטב, על חברת הביטוח לעשות את כל הדרוש לבירור חבותה.
  • תגמולי הביטוח ישולמו תוך 30 ימים מהיום שהיו בידי החברה כל המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה.
  • תגמולי ביטוח שאינם שנויים במחלוקת ישולמו תוך 30 ימים מהיום שנמסרה לחברה תביעה בכתב לתשלום תגמולי ביטוח, והם ניתנים לתביעה בנפרד מיתר התגמולים.
  • הנך זכאי לקבל מחברת הביטוח מקדמה או התחייבות כספית, שתאפשר לך לקבל את השירות הרפואי על חשבון הכספים שיגיעו לך על-פי הפוליסה.
  • במידה ותביעתך נדחתה מנימוקים רפואיים, הנך זכאי לערער על ההחלטה בכתב בפני ועדת ערר. באפשרותך להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על-ידי רופא מטעמו, להגיש מסמכים וחוות-דעת רפואית כפי שתמצא לנכון או כפי שתתבקש על-ידי הוועדה. ועדת הערר תקבל החלטה פה אחד. במידה ונתגלו חילוקי דעות בין הרופאים בוועדת הערר, יצורף לוועדה לצורך דיון בנושא רופא בר-סמכא בתחום הרפואי הרלוונטי, אשר ימונה על-ידי הצדדים. ועדת הערר המורחבת כאמור תדון בשנית בנושא בו נחלקו הדעות, ותקבל החלטה ברוב דעות.